283.干净的手术（1/2）

在手术中，想要区分各组织位置，靠的是手指的触感以及视觉带来的颜色质地差异。相比主观的触感，颜色上的差异则要直观也客观许多。可惜的是，这种客观差异很容易被其他因素破坏。

其中光源就是一个变量。

十九世纪中期的腹腔手术之所以发展缓慢，其中一个重要原因就是灯光的亮度不足。加上对解剖结构缺乏了解，能敢做并做好腹腔手术的人少之又少。

膀胱前列腺位于盆底，位置很低，在没有电灯的当下，想要时刻维持手术术野的清晰本身就是奢望。

从某种意义上来讲，手术至今才一个小时，最累的肯定不是紧跟卡维脚步但尚有余力的莫西埃，也不是精神紧绷却经验丰富的卡维，反而是没碰过手术器械的贝格特。

贝格特需要根据手术进程，不停更改的位置和角度，反复切换蜡烛、顶部的巨大烛台以及亮度更高的煤油灯。单支细长的蜡烛能更靠近切口帮助照亮深部的解剖结构，吊顶烛台则类似弱化版的无影灯，而煤油灯的火苗能保证足够的亮度。

同时他还要调整灯光角度，防止蜡油滴落，所站位置也不能影响手术四人，还要避开相对无菌的手术器械。

为了能维持光照，他就差趴在埃德姆身上了。

当然，外因条件有限，术野的清晰度全靠贝格特一个人去维持肯定不现实，卡维作为主刀也需要做出调整才行。

以前腹腔内的手术往往对小血管出血不太在意，要是做的是大刀阔斧的四肢手术，这种出血就更无所谓了。但现在光照有限，手术不仅位置低，可操作的范围也小，加上主刀和一助四个手不停来回阻挡视野，靠来回折腾光照显然不现实。

除了灯源光照之外，影响颜色最重要的变量就是组织本身的出血。

血液会粘附在黏膜表面，把原先可以通过视觉分辨的组织统一染成红色。

虽说可以通过生理盐水冲洗恢复颜色，可一旦做了冲洗就得用吸引器抽走液体，一来一去会浪费时间。如果次数不多还好，可盆底布满了各类血管，几乎刚冲洗完就会被后冒出来的血液再次盖上。

所以卡维在对付背静脉复合体的时候，尽可能做到了“干净”

“处理盆底需要尽量做到干净，也就是把血液锁死在血管里。”卡维又拿起了刚才留在耻骨联合软骨膜上的缝合针线，夹上持针器后说道，“离断背静脉复合体后，用这根线继续做远侧断缘缝合，才能达到彻底止血的目的。”【1】

“第二次麻醉了。”

阿莫尔给埃德姆戴上面罩，边听身边护士报着生命体征，边看他的身体反应：“反应正常，麻醉结束，生命体征正常。”

“好。”

卡维点点头，问道：“器械箱里还有一根导尿管，去给他插上，在离断前列腺之前得把尿道撑起来。”

“知道了。”

其实术前插入导尿管是常规操作。

术中敞开切口会流失大量体液，加上出血就需要挂瓶补液一直贯穿手术始终。在长时间补液的前提下，尿液自然会不断产生。而全麻时括约肌紧闭无法顺利排尿，如果没有导尿管，膀胱很快就会胀满。

这样不仅会对膀胱造成损伤，有时候还会因为压力过大一泻千里。

不过现在没有带气囊的橡胶管，难以做好自固定，尿管本身数量也有限。再加上手术性质决定了一开始就会离断输尿管，尿猪留的情况也就不复存在了。

所以一开始卡维只要求排空膀胱，并没有放置尿管。

现在手术临近离断前列腺和尿道，还是需要插入一根尿管来做支撑，这样能在尿道中加入参照物，看清尿道的内外结构关系。

“尿管置入了。”阿莫尔说道。

“好。”卡维指着用纱布盖住压迫的背静脉复合体说道，“离断前用的一道缝合还不足以止住静脉复合体，现在渗血很严重，靠压迫显然不够。我们需要再用缝合线止住这片创面，给我持针器......”

他快速在创面处做了连续“v”形缝合。【2】

“后压前列腺。”卡维将达米尔冈手里的压板向下移动了点距离，“力道不要太大，暴露出前列腺和尿道的交接处即可。我们接下去要做的就是分离尿道外侧的横纹括约肌，暴露内部尿道。”

莫西埃拿了一把直角钳子，在靠近前列腺尖部紧贴尿道平滑肌后方插入。然后向外扩开钳齿，将尿道平滑肌下方做成空腔，这样就能避开靠近尿道的神经血管束，防止卡维手里的剪刀造成误伤。【3】

这是一个非常基础但又很实用的助手操作，经过五天练习，两人已经非常默契，看得一旁的瓦特曼和马西莫夫连连点头。

“在剪切尿道的时候，一定要注意别一次性离断，也不要损伤内部的尿管。”卡维歪着脑袋，仔细分辨尿道和里面那根尿管，“这不是做截肢，需要先切掉2/3，然后暂时保留剩下的那部分。”

剪刀很快被换成了三把持针器。

第一把穿过尿道12点的位置：“靠着尿管很容易分辨出内测的尿道黏膜，同时也要看出外侧的尿道平滑肌。缝合时不要损伤平滑肌，否则术后控尿功能的恢复会很困难。”

留下缝合线不要打结，提起12点，第二把和第三把分别从外向内，穿过尿道的7和10点位置。

然后是第四和第五把，分别穿过2点和5点。【4】

“给我纱布。”卡维把五处共10根线头平铺在手术巾上，然后盖上纱布和一把止血钳，压住线头，“阿莫尔，撤掉导尿管。”

“好。”

“撤走尿管后，第六把持针器留下缝合线......剪刀。”卡维再次拉出线头，用剪刀切掉尿道后1/3管壁，“再往下就是尿道横纹肌的后部，继续向下切断。在离断时，我们还是要注意最重要的一点，神经血管束。”【5】

这个解剖结构已经反复出现了十几次，甚至几十次，看上去很唠叨，可卡维还是得说，只有反复提醒才能让他们加深印象。

但它们几乎完全贴在前列腺筋膜外侧走形，又在自上而下的视野盲区，所以在做切除时一定要注意。