524.新病人（4/4）

重视孕期体重的异常增加。多年来，美国parkland医院始终对每周体重增加超过2磅孕妇的产前检查间隔时间缩短为3~4d，认为这是成功的防范经验。对体重过度增加或突发体重异常增加的孕妇，应缩短产前检查的间隔时间，并监测血压、水肿、尿蛋白等临床指标的变化。

注意尿蛋白的变化。虽然，蛋白尿不再是诊断子痫前期的必须条件，但仍然是重要的监测指标之一，在每次产前检查时应进行尿常规检测。当尿蛋白定性分析呈阳性时，首先排除污染，对于排除污染后的尿蛋白，无论是1+还是2+，都已经是真实的蛋白尿，这是个重要的信息，在进行定量分析的同时缩短产前检查的间隔时间，尤其对于早孕期存在的真实的蛋白尿，及时做肾脏和自身免疫性疾病的相关排查。需注意，机体的24小时内尿蛋白定量波动较大，即使在重症患者也是如此，单凭1次随机尿蛋白检测，可能会掩盖其已出现大量尿蛋白的事实。

重视各种高血压的变化形式。美国parkland医院对舒张压增高至81~89mmhg的孕妇，实施3~4d返院检查，始终认为这是成功的防范经验。早孕期平均动脉压（map）升高与子痫前期的发生密切相关，注意对高血压前期患者的监测并及时发现相对性高血压，对存在白大衣高血压及隐匿性、短暂性或一过性高血压的孕妇，注意动态监测，早期发现“隐匿性”异常血压的真实问题。

注意血小板降低和下降趋势。关注到血小板降低或存在明显下降趋势，可以早发现自身免疫性疾病、或走向子痫前期的发展信息，在除外了自身免疫性疾病后，应考虑很有可能是子痫前期的首发临床征象。要知道，不是在所有子痫前期或子痫患者中均存在血小板计数减少，大约20%的子痫前期患者血小板计数低于150x109/l，而且血小板计数减少的比例可以从无严重临床表现患者的7%升高到有严重临床表现患者的50%。积极的动态监测和扩展检查项目，可以早发现隐匿的自身免疫性疾病、或亚临床子痫前期、或hellp综合征。

注意监控和预防胎儿生长受限趋势。虽然诊断胎儿生长受限依赖于超声标准，但诊断成立时，也不得不说既成事实，为时已晚。因此，临床检查仍然是必要的手段。胎儿生长受限、抑或延缓趋势都可以是预警，也可以是子痫前期的首发症状，是胎盘胎儿受累的表现形式之一，早发现此趋势问题就可早阻抑在发展路上。

五、对首发症状多样性的认识

目前，有不少学者将治疗启动在出现高血压或蛋白尿时，甚至已经出现了重度子痫前期的表现，这样的诊疗模式往往使治疗滞后于疾病的发生和发展。子痫前期出现高血压或蛋白尿的临床症状时，已经存在一段时间的亚临床阶段。关注预警信息可以及早监控和防范，然而，及早发现临床表现予以早期诊断更有利于控制疾病进展。在《指南2020》的疾病概述中就强调了妊娠期高血压疾病的母体发病背景复杂，任何原因的继发性和原发性高血压，其病程长短、病情轻重不一，子痫前期-子痫存在多因素发病异源性、多机制发病异质性、病理改变和临床表现的多通路不平行性，从而提醒要充分理解个体发病的首发症状的多样性。

子痫前期-子痫的首发症状可以是单纯血压升高，也可以单纯蛋白尿，可以在还没有发现高血压和蛋白尿时就已经出现血小板降低、病理性水肿或胎儿生长受限，也可以是发现低蛋白血症的单纯实验室指标变化。最初单纯血压升高诊断为妊娠期高血压者有25%~50%可进展为子痫前期-子痫，并且高血压的发病时间越早，子痫前期-子痫的发病可能越高。

本课题组的研究中很早就提出了子痫前期的首发症状可以仅为胎儿生长受限，这一点逐步得到更多关注。目前，国外有些学者提出了“疑似子痫前期”的概念，包括新发生的血压升高或原有高血压加重，新出现的尿蛋白或原有尿蛋白增加，1个或多个临床疑似子痫前期症状，有上腹痛、过度水肿或严重肿胀（面部、手、足）、头痛、视觉障碍、体重突然增加（孕晚期1kg/周）等症状，与子痫前期相关的症状有血小板降低、肝酶升高、（可疑）胎儿生长受限、多普勒超声检查显示异常子宫动脉搏动指数和（或）双侧子宫动脉切迹。可以看出，国外学者也在越来越关注子痫前期各种早期临床现象的多样性。但是，不得不说，在某些这样的“疑似”病例中很有可能已经处于亚临床阶段。在国内，本课题组的临床研究中很早就提出了子痫前期首发症状的多样性，提示临床医师不要只在出现高血压和蛋白尿时才干预。严密的监测和监管、早干预可以阻抑子痫前期的发展，延长妊娠时间，减少重症患者的发生，降低母儿损害。