595.从一个坑跳进了另一个坑（2/3）

3、磁共振引导下前列腺靶向穿刺活检

该方法优势在于可以实时根据观察穿刺针的位置进行最准确定位并检测微小病灶，确定病灶后只需对每个可疑病灶进行2～4针穿刺，阳性率高，穿刺针数少。缺点在于需要配套专业设备，成本高，不易推广普及。此外，该穿刺方式仅适用于靶向穿刺，不可同时进行系统穿刺。

4、重复穿刺活检

对于前列腺初次穿刺阴性的患者，重复穿刺活检的指征包括：

①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别前列腺上皮内瘤变，尤其是多针病理结果如上；

②复查PSA＞10ng／ml；

③复查PSA4～10ng／ml，f／tPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常；

④PSA4～10ng／ml，f／tPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每３个月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng／ml，或PSA速率（PSAV）＞/（ml·年），需要重复穿刺。

痛风易合并高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖症等疾病，就发病机理而言，高尿酸血症常与这些危险因素或多或少地结合在一起，对痛风的发生和进展起着协同作用。

痛风合并高血压

研究发现，随着血尿酸浓度的上升，高血压的患病率明显升高。血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险就增加13%。

一方面，高尿酸血症可促进高血压病的发生发展，促进高血压相关并发症的发生；另一方面，高血压病又加重高尿酸血症，促进痛风的发病和进展，促进痛风相关并发症的发生发展。

一、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）和血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

血管紧张素Ⅱ受体拮抗药是治疗高血压合并痛风的首选药，其代表药物是氯沙坦。有研究发现，厄贝沙坦在降低血尿酸水平上，作用超过了氯沙坦。

血管紧张素转化酶抑制药对血尿酸的影响研究结论尚不一致，患者在服用这类药物时，需严密观察血尿酸水平，发现异常，及时停用。

,

二、钙离子拮抗药

不同钙离子拮抗药降压强度不一，对血尿酸水平影响也不尽相同。

其中硝苯地平和尼卡地平有升高血尿酸的作用，故痛风患者应慎用；尼群地平和尼索地平对血尿酸的影响稍小，氨氯地平和左旋氨氯地平对血尿酸几乎无影响。

所以，痛风合并高血压患者如需要选择钙拮抗药，氨氯地平和左旋氨氯地平是优选。

三、β受体阻滞药

不同的β受体阻滞药对血尿酸水平影响不同。

普莱洛尔和纳多洛尔等具有阻碍尿酸排泄、升高血尿酸作用，不适合痛风合并高血压的患者使用。

美托洛尔和倍他洛尔等对血尿酸的影响极小，适合该类患者优先选用。

四、α1受体阻滞药

选择α1受体阻滞药，萘哌地尔有使血尿酸升高的报道。

哌唑嗪、布那唑嗪及多沙唑嗪用于降压时，对血尿酸无明显影响。

五、利尿药

速效利尿药呋塞米和依他尼酸、中效利尿药氢氯噻嗪和低效利尿药氨苯蝶啶等，以及复方制剂均有升高血尿酸、增加肾尿酸盐沉积的作用，所以痛风伴高血压、肾结石、糖尿病等病的患者尽量不用，严禁久用。

痛风合并糖尿病

痛风患者中，糖尿病的发生率明显高于非痛风患者，痛风已成为糖尿病发生的一个独立危险因素。

一、降糖治疗

胰岛素是糖尿病患者的常用药物，但胰岛素可促进肝尿酸的合成，抑制肾尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病患者应慎用，在治疗上遵循5个原则。

1、没有禁忌证的情况下，首选胰岛素增敏药和双胍类降糖药物，次选α-糖苷酶抑制药，尽量不选胰岛素促泌剂或者胰岛素。

2、如果必须使用胰岛素促泌剂，可选用格列美脲如亚莫利，但最好与双胍或胰岛素增敏剂合用。

3、如果必须选胰岛素，可以与胰岛素增敏药、双胍类、α-糖苷酶抑制药合用，长效胰岛素还可以与亚莫利联合应用。

4、降血压。对于痛风合并糖尿病的患者，应该严格控制血压。降压药中钙离子拮抗药如氨氯地平（如络活喜）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（如科素亚）为优选。